Private Kranken- und Pflegeversicherung
Die private Krankenversicherung – entscheidend ist der Vertrag
Die private Krankenversicherung beruht auf privatrechtlichen Verträgen zwischen dem Krankenversicherer und dem Versicherungsnehmer. Demzufolge unterliegt die Ausgestaltung des Versicherungsschutzes hierbei potenziell größeren Gestaltungsmöglichkeiten, als in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Zur Absicherung des grundsätzlich gewünschten Krankenversicherungsschutzes der Bevölkerung unterliegen jedoch auch private Krankenversicherungen gesetzlichen Vorgaben, u.a. denen des Versicherungsvertragsgesetzes [VVG] oder des Versicherungsaufsichtsgesetzes [VAG].
Obwohl private Krankenversicherungsunternehmen grundsätzlich wie jedes andere Unternehmen frei in der Entscheidung sind, mit wem sie Verträge abschließen, besteht doch hinsichtlich einzelner Personengruppen ein Kontrahierungszwang, also eine Pflicht den Abschluss eines Vertrages anzubieten. Mit der Pflicht nach § 193 Abs. 5 Nr. 2 VVG jedenfalls allen Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, mindestens einen Basistarifvertrag anzubieten, wird das Ziel eines lückenlosen Krankenversicherungsschutzes in der Bevölkerung umgesetzt.
Der Beitrag zur PKV richtet sich nach dem Gesundheitsrisiko
Die Prämienzahlungen richten sich bei den privaten Krankenversicherungen, anders als bei der gesetzlichen Krankenversicherung, nicht nach dem Einkommen des Versicherungsnehmers, sondern vielmehr nach versicherungsmathematischen Risikogruppen, die den Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers bewerten.
Die tariflichen Leistungen der privaten Krankenversicherung –
insbesondere der Basis- und Notlagentarif
Die Leistungen der privaten Krankenversicherung richten sich nach dem jeweils abgeschlossenen Tarif. Jedenfalls soweit die Krankenversicherung den gesetzlich vorgeschriebenen Krankenversicherungsschutz abdecken soll, darf die private Krankenversicherung nicht weniger Leistung als die gesetzliche Krankenversicherung erbringen. Dieser Mindeststandard ist gem. § 152 VAG durch einen einheitlichen Basistarif in allen privaten Krankenversicherungen sicherzustellen.
Soweit die private Krankenversicherung diesen gesetzlich vorgeschriebenen Krankenversicherungsschutz abdecken soll, besteht grundsätzlich auch ein Kündigungsverbot für den Versicherer (§ 206 Abs. 1 VVG).
Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der Versicherungsprämien in Verzug, wird der Vertrag in der Regel im auf Akutfälle beschränkten Notlagentarif nach § 153 VAG fortgeführt.
Soweit die private Krankenversicherung den gesetzlich vorgeschriebenen Krankenversicherungsschutz im Basistarif abdeckt, werden entsprechend den Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung regelmäßig die ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungen erstattet. Hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit wird von privaten Krankenversicherungsunternehmen häufig auf die im Bundesmantelvertrag anerkannten und bewerteten Behandlungsmethoden der gesetzlichen Krankenversicherung Bezug genommen.
Es kann sich jedoch auch hier im Einzelfall Streit um die Frage ergeben, ob weitergehende oder dort nicht genannte Behandlungsmethoden dennoch medizinisch ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und daher erstattungsfähig sind.
Zudem besteht ebenso wie in der gesetzlichen Krankenversicherung die Möglichkeit einer Krankentagegeldversicherung, um die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit während längerdauernder Erkrankungen zu erhalten.
Patient bleibt Honorarschuldner
Anders als die gesetzliche Krankenversicherung arbeitet die private Krankenversicherung jedoch nicht nach dem Sachleistungsprinzip. Folglich bleibt gegenüber dem Behandler stets der Patient der Honorarschuldner.
Dieser kann sich die für die Behandlung angefallenen Kosten jedoch von seiner privaten Krankenversicherung erstatten lassen.
Die private Pflegeversicherung
Auch für die private Pflegeversicherung sieht § 148 des Versicherungsaufsichtsgesetzes [VAG] einen der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem elften Sozialgesetzbuch entsprechenden Schutz für die Versicherungsnehmer vor.
Die privaten Pflegeversicherungen orientieren sich daher in der Regel an den Vorgaben des elften Sozialgesetzbuches, welches die Pflegeleistungen einerseits vom Wirtschaftlichkeitsgebot abhängig macht und andererseits vom Begriff der Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig ist danach, wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen seiner Selbstständigkeit oder Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe Dritter bedarf.
Im Einzelnen wird dabei nach diversen Kategorien (Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, psychische Belastbarkeit, Selbstversorgungsfähigkeit, Bewältigung des Alltags und Kontaktfähigkeit, u.a.) eine Bewertung des Grades der Beeinträchtigungen vorgenommen und dementsprechend ein Pflegegrad 1 – 5 festgelegt.
In der privaten Pflegeversicherung gilt nicht das Sachleistungs-, sondern das Erstattungsprinzip
Anders als die gesetzliche Pflegeversicherung werden in der privaten Pflegeversicherung jedoch keine Sachleistungen erbracht. Es kommen je nach Grad der Pflegebedürftigkeit finanzielle Erstattungen in Betracht, um häusliche, aber auch teil- und vollstationäre Pflegeleistungen zu ermöglichen.
Im Einzelfall kann es jedoch zu streitigen Auseinandersetzungen in der Frage der festzustellenden Pflegebedürftigkeit, aber auch in der Frage zur Notwendigkeit bestimmter Pflegeleistungen kommen.