Gesetzliche KV & PV
Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung
Im fünften Sozialgesetzbuch finden sich die Regelungen zur gesetzlichen Krankenversicherung. Neben anderen Vorgaben finden sich hier die Bestimmungen zur Mitgliedschaft und den Beiträgen in der gesetzlichen Krankenversicherung, aber auch zu den Leistungen derselben.
Die gesetzliche Krankenversicherungspflicht, der versicherte Personenkreis und das Familienprivileg
Mit den Bestrebungen, dass kein Bundesbürger ohne Absicherung im Krankheitsfall sein soll, ist in § 5 SGB V umfassend geregelt, wer der Krankenversicherungspflicht unterliegt. Schon mit den wesentlichen Gruppen der Arbeiter und Angestellten, aber auch der Bezieher von Arbeitslosengeld, der Studenten oder unter Beachtung von notwendigen Versicherungszeiten auch die Bezieher einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung, ist bereits ein Großteil der Bundesbürger von der Krankenversicherungspflicht erfasst. Eine weitere Absicherung wird durch die Versicherungspflicht aller Personen erreicht, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert oder weder gesetzlich, noch privat krankenversichert waren (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 a, b SGB V).
Zugleich umfasst die gesetzliche Krankenversicherung gem. § 10 SGB V eine beitragsfreie Familienversicherung für Ehegatten, Lebenspartner und Kinder, wenn diese nicht ihrerseits beispielsweise von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind.
Freiwillig gesetzlich Versicherte und der Wechsel in die GKV
Wenn keine Versicherungspflicht besteht, z.B. bei selbstständiger Erwerbstätigkeit oder bei abhängig Beschäftigten, deren Jahreseinkommen die in § 6 Abs. 6, 8 SGB V geregelte Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, gibt es die Möglichkeit unter Beachtung weiterer Voraussetzungen, eine freiwillige gesetzliche Krankenversicherung fortzuführen.
Während ein Wechsel von der gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung primär von der Gesundheitsrisikobewertung des privaten Krankenversicherers abhängt, führt es doch häufig zu Problemen, wenn von der privaten Krankenversicherung ein Wechsel zurück in die gesetzliche Krankenversicherung angestrebt wird.
Grundsätzlich ist ein solcher Wechsel durch das Wiedereinsetzen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 SGB V zwar möglich, doch gibt es zum Schutz der Versichertengemeinschaft auch Grenzen der Rückkehrmöglichkeit.
Insbesondere ab dem vollendeten 55. Lebensjahr soll gem. § 6 Abs. 3a SGB V eine Rückkehr in der Regel nicht mehr stattfinden, um nicht einseitig nur die Kostenbelastung des Rückkehrenden tragen zu müssen, ohne dessen vorherige Beiträge in jüngeren Lebensjahren gegenüberstellen zu können. Ein solche Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ab dem 55. Lebensjahr ist daher nur in engen Grenzen möglich.
Die Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung
Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung richten sich allgemein nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten. Das sind nach §§ 226 ff SGB V regelmäßig die Arbeitsentgelte oder Renten der Versicherten.
Für die Beiträge freiwillig versicherter Mitglieder ist nach § 240 SGB V die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Versicherten zu berücksichtigen. Hierzu werden grundsätzlich alle Einnahmen des freiwillig Versicherten bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt.
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in den §§ 11 ff SGB V sind grundsätzlich als Sachleistungen ausgestaltet. Es wird danach die medizinische Versorgung der Versicherten sichergestellt, ohne dass diese sich finanziell daran beteiligen müssen. Von diesem Grundsatz gibt es jedoch Durchbrechungen u.a. im Bereich der Zahnersatzversorgung oder bei der Medikamentenzuzahlung.
Neben der Krankenbehandlung werden auch Leistungen zur gesundheitlichen Prävention, sowie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Weiterhin sichert die gesetzliche Krankenversicherung durch die Gewährung von Krankengeld auch die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit ihrer Versicherten bei längerdauernden Erkrankungen ab.
Bei allen Leistungen hat die gesetzliche Krankenversicherung dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V zu beachten. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Obwohl die regelmäßigen medizinischen Leistungen im Bundesmantelvertrag bewertet und bei entsprechender medizinischer Indikation als zweckmäßig anerkannt sind, kann es in der Praxis doch immer wieder vorkommen, dass einzelne Behandlungsmaßnahmen dort (noch) nicht aufgenommen sind.
Es entsteht hierbei nicht selten Streit, ob auch solche Leistungen von der gesetzlichen Krankenversicherung dann zu übernehmen sind. Eine solche Übernahmepflicht kann sich durchaus dann ergeben, wenn ein Fall des Systemversagens vorliegt, in dem eine gleichwertige Behandlung im Bundesmantelvertrag noch nicht vorgesehen ist.
Entsprechend des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98, kann sich eine solche Übernahmepflicht auch bei schwersten, lebensbedrohlichen Erkrankungen ergeben, wenn für den Versicherten eine andere Therapie nicht verfügbar ist und bei der angewandten Behandlung eine zumindest nicht ganz entfernt liegende Möglichkeit der Heilung oder einer spürbar positiven Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Die gesetzliche Pflegeversicherung
Die gesetzliche Pflegeversicherung ist im elften Sozialgesetzbuch geregelt. Da die Pflegeversicherungspflicht gem. § 20 SGB XI überwiegend der Pflicht zur Krankenversicherung folgt, fällt der versicherte Personenkreis in der Regel mit dem der Krankenversicherung zusammen.
Leistungen der Pflegeversicherung bei „Pflegebedürftigkeit“
Auch Pflegeleistungen unterliegen dem oben beschriebenen Wirtschaftlichkeitsgebot und hängen maßgeblich vom Begriff der Pflegebedürftigkeit ab. Pflegebedürftig ist gem. § 14 SGB XI, wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen seiner Selbstständigkeit oder Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe Dritter bedarf.
Im Einzelnen wird dabei nach diversen Kategorien (Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, psychische Belastbarkeit, Selbstversorgungsfähigkeit, Bewältigung des Alltags und Kontaktfähigkeit, u.a.) eine Bewertung des Grades der Beeinträchtigungen vorgenommen und dementsprechend ein Pflegegrad 1 – 5 (§ 15 SGB XI) festgelegt.
Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit werden von der Pflegeversicherung dann Unterstützungsmaßnahmen angeboten, die von Pflegeberatung, über Pflegesachleistungen im häuslichen aber auch teil- und vollstationären Umfeld, bis hin zu Geldleistungen wie dem Pflegegeld zur eigenständigen Sicherstellung der Pflege und Haushaltsführung reichen.
In der Praxis führen jedoch nicht selten schon die Feststellungen zum Grad der Pflegebedürftigkeit, aber auch die Frage der Notwendigkeit beantragter Pflegeleistungen zu streitigen Auseinandersetzungen.
Wenn es zum Streit mit der gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung kommt
Soweit sich Rechtsstreitigkeiten mit der gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung entwickeln ist zu beachten, dass diese als Verwaltungsorgane handeln. Es bedarf im Falle weitergehender Anspruchsverfolgung deshalb eines geregelten Verwaltungsverfahrens. Wird eine beantragte Leistung abgelehnt oder eine (Beitrags-) Pflicht auferlegt, so ist gem. § 84 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz in der Regel gegen den entsprechenden Bescheid innerhalb eines Monats ab Bekanntgabe Widerspruch einzulegen. Es ist zwar zweckmäßig diesen zu begründen, doch zwingend notwendig ist dies nicht. Ab Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids besteht dann eine weitere Frist von einem Monat, innerhalb derer gem. § 87 Sozialgerichtsgesetz Klage beim Sozialgericht zu erheben ist.
Es bestehen zwar auch bei abgelaufenen Fristen, in bestimmten Grenzen, Möglichkeiten zur weiteren Rechtsverfolgung. Es empfiehlt sich jedoch, zur Vermeidung von Nachteilen, den fristgebundenen Verfahrensablauf einzuhalten.
Da die Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit für die Versicherten gem. § 183 Sozialgerichtsgesetz verfahrenskostenfrei geführt werden, fallen auch bei einer tatsächlich notwendig werdenden Sozialgerichtsklage für die Versicherten grundsätzlich keine Gerichts- oder Sachverständigenkosten an. Der Staat räumt den Versicherten damit gerade in den Bereichen grundlegender und lebensnotwendiger sozialer Absicherung die Möglichkeit größtmöglichen Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) ein.